Không phải mọi trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế đều được quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán. Theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, việc thanh toán trực tiếp chỉ được thực hiện khi thuốc, thiết bị y tế thuộc diện quy định và người bệnh đáp ứng đầy đủ các điều kiện liên quan.

      Nghị định 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực từ ngày 15.8.2025. Trong đó, Điều 58, 59 và 60 quy định cụ thể trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế nhưng vẫn được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp.

    Thuốc, thiết bị y tế nào được xem xét thanh toán?

    Theo Điều 58, trường hợp tự mua được xem xét thanh toán trực tiếp gồm thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

    Đối với thiết bị y tế, quy định áp dụng với thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ một số trường hợp như thiết bị chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân và thiết bị thuộc danh mục được phép mua, bán như hàng hóa thông thường theo quy định.

    Tuy nhiên, việc thuốc hoặc thiết bị thuộc nhóm trên chưa đồng nghĩa người bệnh chắc chắn được thanh toán. Người bệnh còn phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện tại Điều 59 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

    4 điều kiện người bệnh cần đáp ứng

     Tại thời điểm được kê đơn, chỉ định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải không có sẵn thuốc hoặc thiết bị y tế cần thiết và cũng không có thuốc, thiết bị y tế phù hợp để thay thế.

    Đối với thuốc, cơ sở y tế phải xác định không có thuốc thương mại chứa cùng hoạt chất hoặc có cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng mà có thể thay thế để kê đơn.

    Đối với thiết bị y tế, cơ sở khám chữa bệnh không có thiết bị được chỉ định và cũng không có thiết bị thay thế phù hợp.

    Bên cạnh đó, người bệnh không thể chuyển sang cơ sở khám chữa bệnh khác theo một số trường hợp được pháp luật quy định, chẳng hạn tình trạng sức khỏe không đủ điều kiện chuyển; cơ sở đang trong thời gian cách ly y tế; hoặc cơ sở đang điều trị là cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật cao nhất trên địa bàn tỉnh, thành phố.

    Một điều kiện khác là không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám chữa bệnh.

    Như vậy, việc người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế chỉ được quỹ BHYT xem xét thanh toán khi đồng thời đáp ứng các điều kiện nêu trên.

     Cần giữ hóa đơn và phiếu xác nhận thiếu thuốc, thiết bị

    Người lao động, người tham gia BHYT khi phải tự mua thuốc hoặc thiết bị y tế nên lưu giữ đầy đủ hồ sơ, chứng từ để làm căn cứ đề nghị thanh toán.

    Theo hướng dẫn, cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm cấp Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo Mẫu số 11 đối với trường hợp đủ điều kiện đề nghị thanh toán trực tiếp. Người bệnh đồng thời cần có hóa đơn mua thuốc, thiết bị y tế hợp lệ.

    Đây là những giấy tờ quan trọng để cơ quan BHXH có căn cứ xem xét và thực hiện thanh toán.

   Mức thanh toán không phải lúc nào cũng bằng số tiền đã mua

    Theo Điều 60 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, với thuốc, mức thanh toán được căn cứ vào số lượng và đơn giá trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược; trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán thì phải thực hiện theo quy định đó.

    Đối với thiết bị y tế, mức thanh toán căn cứ vào số lượng, đơn giá trên hóa đơn và các quy định về mức thanh toán đối với từng loại thiết bị nếu có.

    Đáng lưu ý, đơn giá làm căn cứ thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh điều trị. Vì vậy, người bệnh không nên mặc nhiên cho rằng toàn bộ số tiền đã bỏ ra mua thuốc, thiết bị sẽ được quỹ BHYT hoàn trả.

   Đối với người lao động và người tham gia BHYT, khi buộc phải tự mua thuốc hoặc thiết bị y tế, cần đề nghị cơ sở khám chữa bệnh xác nhận tình trạng thiếu, kiểm tra điều kiện được thanh toán, đồng thời giữ hóa đơn hợp lệ và đầy đủ hồ sơ. Chủ động lưu giữ giấy tờ ngay tại thời điểm mua sẽ giúp bảo vệ quyền lợi BHYT khi làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp.